南京医保新政策 第一篇_南京市医保在职职工医保政策
南京市医保在职职工医保政策
门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额
起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。 在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
一般门诊是没有报销功能的。
其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。
医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：（6000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。
另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。
起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一
个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
南京医保新政策 第二篇_2015南京职工医保住院报销比例
2015南京职工医保住院报销比例
以南京为例，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例目前分别提高到84.13%和74.16%。具体的职工医保住院报销比例如下：
门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具市民卡，并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药费用）无需个人支付，由市社保中心医保部按规定的标准与医院结算。
七种精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月160元标准定额包干使用，每年通过单位发放给个人。
住院医疗费用二次补助
凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助55%，补助金额最高不超过6 万元/人·年。对于80周岁以上的退休（职）人员，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助60%，补助金额最高不超过7万元。
备注
1、一个自然年度内第二次住院的，起付标准降低50%；第三次及以上住院的，免除起付标准。
2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。
需要提醒的是，各地的2015年职工医保住院报销比例是不一样的，具体可以向
当地的社保局咨询医疗保险待遇标准或者医疗保险报销政策，咨询电话：12333！
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南京医保新政策 第三篇_南京大学生医保政策
南京大学生医保政策
1、大学生如何办理参保登记？
大学生参保由所在高校或科研院所统一组织办理，每年新学年开学时，由学校负责采集大学生参保信息，到市医保中心办理参保登记手续，市医保中心不受理大学生个人参保申请。
2、大学生如何办理续保手续？
参保大学生每年需按规定办理续保手续，续保手续由学校统一到市医保中心办理，不需大学生个人办理。
3、大学生参保后如何缴费？
参保和续保的大学生个人缴费部分由高校负责统一组织代收代缴。大学生医保费按学年（每年的9月1日至次年8月31日）缴纳，缴费期为每年 9月1日至10月25日。
大学生参保缴费后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。
4、大学生参保后如何持卡看病？
（1）门诊。门诊费用已和学校包干，看门诊按学校有关规定执行。
（2）住院。可凭《南京市民卡》直接到全市任意一家医保定点首诊医院或专科医院办理住院；若病情需要到转诊医院住院的，应先在首诊医院通过医保系统办理转诊手续后，再持《南京市民卡》到转诊医院办理住院，转诊时限一般为1个月；若在此期间因病情需要到市内其他转诊医院住院的，须到原办理转诊手续的首诊医院注销原转诊记录后，重新办理转诊手续。
（3）门诊大病。凭《南京市民卡》、《门诊大病专用病历》到本人办理准入手续时选择的医院就诊。
（4）未持《南京市民卡》或未经转诊自行到转诊医院住院，发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。
5、看病发生的医疗费用如何结算？
（1）住院、门诊大病及生育发生的医疗费用，由参保大学生凭《南京市民卡》直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担的，由市医保中心与定点医院结算。
（2）在非本人定点的医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。
（3）日常门诊、产前检查及人身意外伤害发生的门诊费用由所在学校按规定结算。
6、怎样申请办理门诊大病准入手续？
（1）门诊大病病种：主要包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病（指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。
（2）办理流程：患有门诊大病的参保大学生，先领取并填写《门诊大病申请表》，再持表到三级定点医院（或专科医院）进行认定，由专科主任医师签字，医院医保办盖章。高校凭已经医院认定的《门诊大病申请表》、相关检查报告单及参保人近期一寸免冠照片，统一到市医保心备案准入。同时选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。
7、符合享受生育待遇的大学生如何办理登记？
应在怀孕后分娩前及时到市医保中心办理登记备案手续。办理时需携带《南京市民卡》、结婚证（原件、复印件）、医院出具的相关检查报告、符合计划生育的相关证明、如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》等材料，经市医保中心审核确认后，给予办理生育登记，并由本人选定1家定点医院，作为本人的分娩医院。
8、大学生在异地实习及寒、暑假期间发生的住院费用如何报销？
大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后凭病历复印件、住院发票、费用明细、出院小结等材料（自留复印件）统一交至所在高校，由高校统一报市医保中心按规定办理审核报销。
9、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？
参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。
10、大学生医保与商业保险之间的衔接有何规定？
大学生同时参加居民医保和商业保险的，可先按居民医保规定享受居民医保待遇后，再由商业医疗保险公司进行理赔；也可先由商业医疗保险公司进行理赔，再按居民医保相关规定给予报销。
11、大学生毕业后如何接续医疗保险？
（1）在本市被用人单位录用就业的。可随用人单位参加职工医保，享受职工医保待遇。
（2）灵活就业的（本市户籍）。也可以灵活就业人员身份参加职工医保，没有6个月等待期，参保缴费次月即可享受职工医保待遇。
（3）未就业或无稳定工作的（本市户籍）。符合居民医保参保条件的，也可选择参加居民医保，享受居民医保待遇。
（4）回原籍的。可到当地参加所在地的医疗保险。
12、哪些医疗费用，不享受医保待遇？【南京医保新政策】
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的；
大学生医保待遇一览表
南京市医疗保险结算管理中心
地址：水西门大街73号
邮编：210017
南京市人力资源和社会保障咨询电话：025－12333
南京市人力资源和社会保障网址：
南京医保新政策 第四篇_大学生参加南京市城镇居民基本医疗保险政策简介
大学生参加南京市城镇居民基本医疗保险政策简介 将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险体系是党和政府深入贯彻落实科学发展、促进社会和谐发展、保障在校大学生基本就医权益的重要战略部署，是充分利用社会医疗服务资源提高大学生医疗保障水平的重要举措，是从制度上体制上解决大学生住院和门诊大病的医疗保障问题、切实减轻学生家庭经济负担的重要举措，充分体现了党和政府对大学生的深切关怀和深厚感情，是爱民之事、利民之策、德政之举。
按照国家和省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求以及南京市有关政策规定，坚持参保自愿、高校组织、政策引导、全面推进的原则和个人缴费与政府补助相结合的原则，今年，南京市将把所有在宁高校大学生（在宁各类全日制普通高校中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生）全部纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。
为帮助广大学生顺利参加南京市城镇居民基本医疗保险，现就有关政策介绍如下：
一、学生参保
大学生参加城镇居民基本医疗保险的保费由学生本人缴纳和政府补助两个部分组成，根据南京市有关规定，学生本人须缴纳100元/人/年。享受最低生活保障的家庭经济困难学生经学校正式认定后，可获得政府的保费补助。为提高大学生基本医疗保障标准，南京市大学生参加城镇居民基本医疗保险的政府补贴标准为120元/人/年。大学生个人缴纳医疗保险费后，发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。
大学生参加城镇居民基本医疗保险的结算时间为每学年的9月1日至次年8月31日，大学生自办理入学手续、并缴纳参保费用之日起，享受基本医疗保险待遇。大学生自学校办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的学生，在休学期间，学校已为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受基本医疗保险待遇。
大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后凭《南京市民卡》（参保后，市医保中心统一制作）、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料办理报销。
二、保障待遇
大学生参加南京市城镇居民基本医疗保险后可享受的保障范围包括住院、门诊大病、门诊、产前检查及生育医疗费用，用药和医疗服务目录参照南京市居民医保目录执行。
1、门诊大病病种为恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。
2、大学生因人身意外伤害发生的医疗费用。
3、参保大学生在一个保障期内发生的符合支付范围的住院、门诊大病、门诊和生育医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。
（1）住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、85%、90%。
（2）门诊大病待遇。不设起付标准，医疗费用基金支付75%。
（3）门诊待遇。不设起付标准，0至300元之间的费用，基金支付40%，300元以上的费用由个人自理。
（4）将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用列入基金支付范围。产前检查费用基金最高支付300元。生育费用按照住院费用标准支付。
（5）人身意外伤害费用按照住院基金支付比例支付，不设起付标准。
4、大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，不列入基本医疗保障范围。
5、在一个保险期内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为15万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。
三、参保流程
根据学校的安排，各学院采集参保学生信息、做好资格审查并登记造册，参保学生签名确认参保和缴费。学生资助管理中心统计汇总全校参保学生信息，财务处根据参保学生名单代收学生个人缴纳的保费。学校根据最终缴费名单统一到南京市大学生医疗保险经办机构办理参保手续。
未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
参加城镇居民医疗保险的低保家庭学生，需在入学报到时向学校提供原户籍地居民户口薄、本人身份证、最低生活保障证的复印件和原户籍地县级民政部门出据的相关证明等材料，由学校组织对低保家庭学生的身份认定并办理保费补助手续。学校对低保家庭学生认定实行动态管理，已参加居民医保的在校低保家庭学生，每年需向学校提供相关证明材料，由学校按规定重新予以认定。
南京医保新政策 第五篇_南京市职工医保门特新政突出保大病
南京市职工医保门特新政突出保大病 2012-08-15... 作者：赵飞云 来源：江苏省医疗保险基金管理中心 浏览次数：1613 网友评论 0 条 恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾衰竭门诊透析、器官移植术后门诊抗排异、造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗，报销比例达到88.8%，较去年底提高5.7个百分点 南京市从调整支付结构、简化政策、合理提高支付限额、适当降低个人自付比例等方面，对门特政策进行了调整，体现了保大病的政策导向。
一、提高门特限额补助标准
(一)提高恶性肿瘤门诊治疗待遇。一是提高门诊放化疗待遇。取消原恶性肿瘤门诊放化疗6个月的时间限制，需要进行门诊放放化疗的，到指定医疗机构办理登记手续后，符合基本医疗保险支付范围的，基金支付限额每年15万元。二是新增针对性药物治疗待遇。乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等参保人员，需要门诊针对性药物治疗的，到指定医疗机构办理登记手续后，自确诊之日起5年内，在指定医疗机构发生的针对性药物治疗费用，符合基本医保支付范围的，基金支付限额每年10万元。5年后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，可延长待遇年限。三是提高辅助治疗待遇。患有恶性肿瘤的参保人员，在门特定点医疗机构或零售药店发生的、除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，符合基本医保支付范围的，提高基金支付限额：第一至三年每年20000元、第四至五年每年10000元、第六年及以后每年4000元。
(二)提高慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇。参保人员在门特定点医疗机构发生的辅助治疗费用，符合基本医保支付范围的，基金支付限额提高到每年12000元。
(三)提高器官移植术后门诊抗排异治疗待遇。一是提高药物治疗待遇。基金支付限额提高到第一年80000元、第二年75000元、第三年70000元、第四年及以后65000元。二是提高辅助治疗待遇。基金支付限额提高到第一年10000元;第二年8000元;第三年6000元;第四年及以后4000元。
(四)增加造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇，参照器官移植术后门诊抗排异治疗的待遇标准支付。
二、降低个人分担比例
一是降低门特专项治疗个人分担比例。门特专项治疗(含恶性肿瘤放化疗和针对性药物治疗、慢性肾衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异药物治疗)的个人分担比例统一调整为：在职人员8%;退休(职)人员5%;70岁以上退休(职)人员4%;建国前参加革命工作的老工人0。二是降低门特辅助治疗个人分担比例。门特辅助治疗(除专项治疗以外的辅助检查、治疗和用药)的个人分担比例统一调整为：在职人员10%;退休(职)人员7%;70岁以上退休(职)人员5%;建国前参加革命工作的老工人0。
截至今年6月，南京市门特人员医保范围内的基金报销比例已经达到88.8%，较去年底提高了5.7个百分点。按照计划，今年年内基金报销比例还将提高至90%以上。
南京医保新政策 第六篇_南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则(2008年10月1日起实施)
关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知
各区县劳动保障局、各有关单位：
根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令），特制定《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二ОО八年八月二十日
南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则
第一章 总 则
第一条 根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府第265号令，以下简称《办法》），制定本实施细则。
第二条 各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。市、区（县）医疗保险及相关经办机构按照职责分工，具体承办城镇社会基本医疗保险工作。市本级统筹所属区以及街道（乡镇）、社区（村）劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。
第二章 城镇职工基本医疗保险
第三条 城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用
人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员参保。
部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。
第四条 国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。
经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。
第五条 在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员，包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员；在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。
退休（职）人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休（职）手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。
“灵活就业人员”是指具有本市户籍、年满16周岁以上、已参加基本养老保险但尚未依法享受基本养老保险待遇，以个体经营、非全日制务工及自由职业等灵活多样形式实现就业或再就业的人员。
第六条 用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，逾期未办理的，由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行
预征缴。用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后，由经办机构按规定结算。
预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户，期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。
灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。
第七条 在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，用人单位以本单位全部职工工资总额为单位缴费基数。职工个人月平均工资低于省、市政府规定标准60%的，以60%为基数缴纳；超过300%以上部分，不作为缴费基数。
灵活就业人员由个人按省、市政府确定的缴费基数的11%缴纳。
第八条 用人单位如发生分立、合并或终止，应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内，到劳动保障监察部门办理变更或注销手续。
职工数当月有增减的，用人单位应按规定及时到社会保险经办机构办理人员变更手续。
第九条 用人单位与职工解除或终止劳动关系，在办理社会保险关系中止手续后，就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用，但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇；其重新就业时，在新录用单位续办参保手续后，可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。
就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的，享受基本医疗保险补贴，基本医疗保险补贴由失业保险基
金支付。失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费，继续享受基本医疗保险待遇。
在领失业保险金的失业人员领取期满后，本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系，不再享受基本医疗保险待遇。
第十条 职 工（含灵活就业人员）在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的，其基本医疗保险缴费年限可合并计算。职工调离本市，在办理社会保险关系 终止手续后，医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。职工从外地调入本市的，按规定重新办理参加医疗保险相关手续。
第十一条 用 人单位参保前，职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休（职）的人员，在用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资的9%为其一 次性缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。其中，因病或非因工致残，经劳动能力鉴定为完全丧失劳动能力的参保人员补 缴的退休年龄为男满50周岁，女满45周岁。按国家规定办理提前退休的其他人员补缴的退休年龄为男满60周岁，女满50周岁。
第十二条 统筹基金按下列比例划入个人帐户：
35周岁及以下，按本人缴费基数的1%划入；
35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的1.4%划入；
45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的1.7%划入；【南京医保新政策】
退 休（职）人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入；其中，月划账金额低于50元的（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），其差额部 分由统筹基金补足到50元/月；70周岁以上退休（职）人员月划账金额低于60元的，补足到60元/月；建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元 的，补足到70元/月。
第十三条 用 人单位首次参加城镇职工基本医疗保险，应当在参保首月为参保人员缴纳一次性启动资金，标准为在职职工每人200元，退休（职）人员每人300元。一次性启 动资金可全额划入参保人员个人帐户，也可由用人单位以现金形式支付给参保人员。用人单位以现金形式支付的，须向医疗保险经办机构备案。
第十四条 退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位参加城镇职工基本医疗保险，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金，缴费标准由市劳动保障部门根据省、市政府规定确定并向社会公布。
第 十五条 职工办理退休手续时，如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限（男满30年，女满25年）不足的，应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按单位费率 补足所差年份的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴费用原则上由用人单位承担，双方发生争议的，按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定 处理。补缴部分不补划个人帐户。参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。
南京医保新政策 第七篇_南京市城镇职工基本医疗保险手册
南京市城镇职工基本医疗保险手册
( 2011-8-10)
1．南京市基本医疗保险制度的实施对象与范围
本市行政区域内城镇所有用人单位、包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业（外地和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。除省级机关及其职工外，在宁所有部、省属和外地驻宁的用人单位及其职工均按属地管理原则参加本市基本医疗保险。
2．如何参保
职工参保由用人单位统一到市医保中心，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，发给《南京劳动和社会保障卡》（IC卡），职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
3．如何缴费
用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，退休人员不缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。
4．统筹基金和个人账户如何建立与使用
用人单位和个人缴纳的医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成，主要用于支付基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。个人账户主要由三部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分；三是个人账户储存额的利息收入。
划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入；35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入；退休（职）人员按本人上年度月平均养老金的5.4%划入。
个人账户用于支付基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药购药费用以及职工住院和门诊特定项目等费用中个人负担的费用，个人账户资金不足支付时，由个人自付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。
5．什么是统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”
起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度。也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额是指统筹基金支付的上限，即统筹基金支付的“封顶线”。
目前，我市参保人员门诊慢性病和住院均要负担起付标准。其中，门诊慢性病为：在职人员1200元，退休（退职）人员1000元，建国前参加革命工作的退休老工人（含70岁以上退休人员）800元；住院为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。最高支付限额暂定为4万元。
6．参加大病医疗救助有何规定
凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助基金原则上由职工（含退休、退职人员）个人按每人每月5元标准缴纳，由参保单位统一代扣代缴。
7．基本医疗保险用药有哪些规定
目前本市基本医疗保险使用的是国家及江苏省基本医疗保险药品目录和南京市基本医疗保险医院制剂目录。
国家及江苏省基本医疗保险药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是定点医疗机构应当提供的药品，主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
南京市基本医疗保险医院制剂目录是对国家和江苏省基本医疗保险药品目录的补充，该目录也分为“甲类目录”和“乙类目录”，是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医院制剂，仅限于定点医疗机构使用。
参保人员使用“甲类目录”药品（含零自付“乙类目录”药品）所发生的医疗费用，按基本医疗保险规定支付。使用“乙类目录”的药品发生的医疗费用，先由个人自行支付承担10%的费用，余下部分按基本医疗保险规定支付。除上述两类药品以外的其他药品均为自费药品，不纳入基本医疗保险给付范围。
医院在给药上也有规定，一般一次处方量按照急性病3天量、慢性病7天量，最
长不超过4周，中草药7剂配药。
8．哪些医疗服务设施的费用可以由基本医疗保险支付
基本医疗保险医疗服务设施是由定点医疗机构提供的，参保职工接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。基本医疗保险统筹基金支付标准为：
（1）住院床位费支付标准为每床日28元；
（2）观察床床位费支付标准为每床日8元，输液观察躺椅为每床每次2元；
（3）传染病房床位费支付标准为每床日30元；
（4）危重病人重症监护、层流病房（床）位费等按物价部门核定标准的80%支付；
（5）实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只支付标准以内的费用、超出部分由参保职工自付。【南京医保新政策】
9．哪些诊疗项目、医疗服务设施费用可由基本医疗保险支付
属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施范围以内的，先由参保人员按一定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付；基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施范围以外的，由个人自付。
（1）诊疗设备医用材料类：
①应用χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像设备（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目；
②体外震波碎石与高压氧治疗；
③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内单独置放材料；
④省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（2）治疗项目类：
① 血液透析、腹膜透析；
② 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
③ 心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肝癌细胞免疫法和快中子治疗项目；
10. 哪些诊疗项目、医疗服务设施费用基本医疗保险不予支付
（1）诊疗设备医用材料类：
① 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
② 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
③ 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
④ 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（2）治疗项目类：
① 各类器官或组织移植的器官源或组织源；
② 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
③ 近视眼矫形术；
④ 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（3）非疾病治疗项目类：
① 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
② 各种减肥、增胖、增高项目；
③ 各种健康体检；
④ 各种预防、保健性诊疗项目；
⑤ 各种医疗咨询、医疗鉴定。
（4）服务项目类：
① 挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
② 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（5）医疗服务设施类：
① 就（转）诊交通费、急救车费；
② 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
③ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
④ 膳食费（含营养餐、药膳）；
⑤ 文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
⑥ 产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；
⑦ 其它不可单独收费的一次性医用材料费用（按省物价局等部门现行规定执行）。
（6）其他情形：
① 工伤（含职业病）、生育及其并发症；
② 因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；
③ 交通事故；
④ 出国出境期间；
⑤ 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
⑥ 各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
⑦ 医疗事故；
⑧ 其它不符合基本医疗保险支付范围的。
11．门诊慢性病人如何办理准入手续
目前我市对13类24种门诊慢性病（见表1）患者的医疗费实行限额补助，凡符合门诊慢性病病种的参保人员，可向用人单位（原中石化下属在宁已参保单位协议解除劳动关系的续保人员向所属区劳动保障代理机构，下同）提出申请。领取并填写《南京市城填职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》（以下简称《门慢申请表》）。
申请准入门诊慢性病患者持《南京市城填职工基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》及近一年的病历、检查报告单，到三级定点机构（其中，高血压Ⅱ、Ⅲ期，糖尿病1、2型可在二级定点医疗机构，活动性肺结核可在专科定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定。 《门慢申请表》需经医务处（科）审核后加盖公章。患有两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，需分别进行准入认定。长期驻外及异地安置的人员可在当地三级医疗机构（居住在县城、乡村的参保人员可到当地县级医院）进行认定。
门诊慢性病患者将医疗机构认定审核后的《门慢申请表》交至用人单位，在单位统一加盖公章后报市医保中心。经市医保中心审核确认后，负责将门诊慢性病患者的有关数据登记录入参保人员信息库，并将准入的门诊慢性病人员名单反馈给用人单位。
门诊慢性病患者的准入认定，实行年度审核制度，其中脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期半年审核一次。
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